Samouszkodzenia wśród młodzieży jako wskaźnik trudności w radzeniu sobie z obciążeniem emocjonalnym

Zauważa się związek samookaleczeń z depresją, zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami osobowości typu border-line, czy zespołem stresu pourazowego (Nitkowski & Petermann, 2011; In-Albon i in., 2013). Dodatkowo, NSSI jako zachowania powszechne i powtarzające się, powodują znaczne koszty dla systemu opieki zdrowotnej (Mitchell i in., 2018).

Dawniej samouszkodzenia obserwowano u pacjentów leczonych psychiatrycznie szpitalnie lub ambulatoryjnie, przejawiających poważne emocjonalne zaburzenia, więźniów lub młodzieży umieszczonej w ośrodkach wychowawczych. Aktualnie, w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, występowanie samouszkodzeń wykazuje się dużą dynamiką wzrostową. Zjawisko to obserwuje się szczególnie w populacji adolescentów.

NSSI jest zjawiskiem społeczno-kulturowym. Występuje najczęściej w grupach, w których pogarda wobec bólu jest nobilitująca. Mowa tu np.: o sznytach popularnych w środowiskach więziennych i młodzieżowych (Jaworska, 2012). Jednakże samouszkodzenia korzenie swoje mają w praktykach religijnych oraz rytuałach przejścia (Żechowski & Namysłowska, 2008). Były dokonywane podczas rytuałów inicjacyjnych praktykowanych w wielu plemionach afrykańskich i Ameryki Środkowej, czy przy oznaczaniu statusu w Imperium Rzymskim, Egipcie lub Japonii (Milia, 2000; Jaworska, 2012). Znane są również praktyki bolesnej deformacji ciała swojego i bliskich osób, takie jak kształtowanie głowy niemowląt w Starożytnym Egipcie, Grecji, czy Turcji (Nieradko & Borzęcki, 2017). Do XIX wieku we Francji i Holandii kształtowano uszy, w Polinezji nos, a w Chinach aż do 1930 r. stopy. W kulturze chrześcijańskiej w XV wieku na terenie całej Europy odbywały się rytuały samobiczowania (Żechowski & Namysłowska, 2008; Jaworska, 2012).

Niesamobójcze samookaleczenia (NSSI), rozumiane w kategoriach zaburzenia, są zachowaniami autoagresywnymi, które wykraczają poza normy społeczno-kulturowe (Nock, 2010). Pojawiają się bez zamiaru popełnienia samobójstwa, obejmują takie zachowania, jak drapanie się po skórze, skaleczenia, przypalanie, uderzanie w przedmiot lub uderzanie się, jak również wyrywanie sobie włosów, połykanie przedmiotów i substancji nie przeznaczonych do spożywania oraz wiele innych zachowań, które mają na celu wyrządzenie sobie krzywdy i sprawianie bólu (Clarke i in., 2019). Według definicji samookaleczanie się jest traktowane jako uszkodzenie lub zniekształcanie własnego ciała w sposób umyślny, celowy, niezagrażający życiu i nieakceptowany społecznie. NSSI mają na celu spowodowanie sobie psychicznej albo fizycznej szkody (Linowski & Wysocki, 2012). Tego rodzaju akty występują, gdy ma miejsce bezpośrednia autodestrukcja, podczas której osoba wyrządza sobie szkodę i atakuje własne ciało w sposób dobrowolny, intencjonalny, bezpośredni i wykraczający poza przyjęte w danej kulturze (Suchańska & Wycisk, 2006).

Samouszkodzenia mają swoje miejsce w klasyfikacjach psychiatrycznych. Według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5 (APA, 2013) samookaleczenia uznawane są za nieakceptowane społecznie, celowe uszkodzenia ciała, które wywołują krwawienie, podbiegnięcie krwawe lub ból, a podejmowane są w celu zmniejszenia dyskomfortu psychicznego. Mogą one być: objawem współwystępującym z innymi zaburzeniami emocjonalnymi, rozwojowymi lub zaburzeniami osobowości, jak również mogą być odrębną jednostką chorobową tzw. samookaleczenia bez tendencji samobójczych (NSSI). W Klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ICD-10 (Brykczyńska i in., 2021) rozpoznanie niesamobójczych samouszkodzeń nie pojawia się. Wyszczególnione są jednak rozpoznania, które łączą się z próbą popełnienia samobójstwa. Nazwane zostały zamierzonymi samouszkodzeniami i są umieszczone w rozdziale XX zatytułowanym jako zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu. W nowej klasyfikacji ICD-11, która niebawem ma obowiązywać w krajach Europy, samookaleczenia inne niż samobójcze sklasyfikowano pod numerem MB23.E, a opisane są jako umyślne samookaleczenie ciała, najczęściej cięcie, drapanie, pieczenie, gryzienie lub bicie, z oczekiwaniem, że obrażenia doprowadzą tylko do niewielkich obrażeń fizycznych. Swoje miejsce w klasyfikacji znalazły w podrozdziale poświęconym objawom lub oznakom dotyczącym wyglądu lub zachowania. Treść tą zamieszczono w rozdziale Objawy psychiczne lub behawioralne, oznaki lub wyniki kliniczne. Rozdział ten objęty jest z kolei działem 21, który nosi tytuł Objawy, oznaki lub wyniki kliniczne niesklasyfikowane gdzie indziej (WHO, 2022).

Samookaleczenia/samouszkodzenia (self-mutilation, self-injury, self-harm), są zjawiskiem coraz częściej występującym w grupie adolescentów (Klonsky i in., 2003; Klonsky, 2007; Nixon i in., 2007; Baetens i in., 2014; Tatnell i in., 2014). Obserwuje się, że wskaźniki NSSI wzrastają w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat (Briere & Gil, 1998). Dorastanie to okres, w którym następują nie tylko przemiany w wyglądzie fizycznym, ale również w organizacji emocjonalnej oraz psychicznej. W ogólnej światowej populacji osób dorosłych 4%-6% podejmuje zachowania związane z autoagresją (Klonsky, 2011; Selby i in., 2012). W grupie adolescentów aż 11-42% dokonuje samouszkodzeń (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Resch i in., 2008; Tatnell i in., 2014). W populacji osób dorosłych hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych aż 21% dokonuje samouszkodzeń. W populacji adolescentów hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych samouszkodzeń dokonuje 40-80% osób (Kulikowska, 2010; Klonsky, 2007). Prawdopodobnie aż 10-20% młodzieży szkół średnich i wyższych dokonuje aktów autoagresji. Większość pacjentów zaczyna okaleczać się w okresie dorastania czyli ok. 12-14 r.ż.

Tabela 1 Wiek pierwszych samouszkodzeń (Drzał, 2023)

Część badań wskazuje, że kobiety dokonują NSSI 2-4 razy częściej niż mężczyźni (Kulikowska, 2010; Sornberger i in., 2012), ale z kolei inne pokazują, że samouszkodzenia nie zależą od płci (Klonsky i in., 2003; Plener i in., 2009; Cerutti i in., 2011), uwarunkowań kulturowych (Muehlenkamp i in., 2012; Plener i in., 2009) ani od statusu społeczno-kulturowego (Nixon i in., 2007)

70-90 % przypadków samookaleczanie się występuje w formie nacinania skóry, 21-44 % osób stosuje uderzanie się, w 15–35% jest to przypalanie (Klonsky, 2007). W dalszej kolejności są to: dokonywanie zadrapań, wyrywanie włosów, gryzienie się, uderzanie głową w twarde powierzchnie, zażywanie leków (Lloyd-Richardson i in., 2007; Adrian i in., 2011; Glenn & Klonsky, 2013; Swannell i in., 2014). Osoby, które się samouszkadzają, zazwyczaj stosują więcej niż jedną metodę. Z badań wynika, że kobiety częściej dokonują NSSI przez nacinanie lub zadrapanie skóry (Plener i in., 2009), najczęściej nadgarstków, przedramion, ramion, ud oraz brzucha (Klonsky, 2007; Sornberger i in., 2012). Mężczyźni najczęściej stosują uderzanie się lub przypalanie (Plener i in., 2009) w okolicach twarzy, klatki piersiowej lub genitaliów (Sornberger i in., 2012).

Uważa się, że największym ryzyka NSSI jest okres adolescencji (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Resch i in., 2008). Natomiast w tej grupie wiekowej najwięcej samouszkodzeń obserwuje się u osób w wieku 15 lat (Kądziela-Olech i in., 2014). Prawdopodobnie jest to związane z impulsywnością charakterystyczną dla tego okresu oraz brakiem umiejętności radzenia sobie ze stresem. Czynnikiem ryzyka pojawienia się samouszkodzeń jest również występowanie zaburzenia psychicznego, zachowania lub nieprawidłowo kształtującej się osobowości (Klonsky i in., 2003; Zanarini i in., 2006; Nixon i in., 2007; Jacobson i in., 2008; Warzocha i in., 2008; Cawood & Huprich, 2011; Cerutti i in., 2011; Di Pierro i in., 2012; Glenn & Klonsky, 2013). Istotnie większy odsetek osób samouszkadzających się jest lub była objęta leczeniem psychiatrycznym (Klonsky, 2007; Kulikowska, 2010). Określone czynniki rodzinne, takie jak konflikty w rodzinie, niesatysfakcjonujące relacje z bliskimi, wczesna separacja od opiekunów, zaburzenia więzi, zwiększają ryzyko podejmowania samouszkodzeń tak samo, jak czynniki trumatyzujące (tj. przemoce fizyczna, seksualna i emocjonalna) (Plener i in., 2009; Cerutti i in., 2011; Di Pierro i in., 2012; Pawłowska i in., 2016). Do środowiskowych czynników ryzyka zaliczamy kultury, w których uczucie bólu jest nobilitujące (Jaworska, 2012).

Istnieje kilka koncepcji dotyczących powstawania NSSI. Jedną z najstarszych jest Model unikania doświadczenia (The Experiential Avoidance Model – EDM) zaproponowany przez Chapmana, Gratza i Browna (2006), który wyjaśnia występowanie NSSI jako sposób na regulację afektu. Według tej koncepcji, samookaleczenia używane są jako sposób radzenia sobie z emocjami, co prowadzi do warunkowania, a w konsekwencji wypracowania nieadaptacyjnych metod radzenia sobie ze stresem. Doświadczenie odprężenia i ulgi wzmacnia podejmowanie aktów samouszkadzania się, by uniknąć negatywnych emocji lub trwania w nich. Wielokrotne powtarzanie NSSI prowadzi do utrwalenia strategii unikania niechcianych emocji, a to z kolei prowadzi do automatycznej, warunkowej odpowiedzi na pobudzenie emocjonalne. Emocjonalny model kaskadowy (Emotional Cascade Model – ECM), który uwzględnia komponent poznawczy (Selby & Joiner, 2009) dotyczy osób, które pozostają w niechcianych emocjach takich jak gniew, lęk lub smutek oraz często przypominają sobie przykre zdarzenia. Prowadzi to do powstania nadwrażliwości na następcze nieprzyjemne doświadczenia. Te nasilają niechciane emocje oraz wspomnienia związane z niepożądanymi doświadczeniami. Rozproszenie emocji i ruminacji jest uzyskiwane poprzez zachowania autodestrukcyjne, takie jak doświadczanie bólu. Dokonując samouszkodzeń osoba doświadcza skuteczności nieprawidłowych metod regulacji, co prowadzi do wzmocnienia zachowań autodestrukcyjnych. Zintegrowany model teoretyczny Nocka (Nock, 2009) zakłada, że funkcją samookaleczeń jest regulacja napięcia związanego z sytuacjami społecznymi oraz afektu. Ryzyko takich zachowań rośnie gdy występują: czynniki dystalne, czyli te nie związane z wolą pacjenta (np.: predyspozycje genetyczne do pobudzenia emocjonalnego; doświadczenie przemocy lub zaniedbania; krytycyzm i wrogość ze strony rodziców), czynniki interpersonalne, związane z pacjentem (deficyty w obrębie umiejętności społecznych; uruchamianie emocjonalnej kaskady; niewielka tolerancja na napięcie). Nagromadzenie tych czynników powoduje powstawanie strategii radzenia sobie z napięciem w sposób nieprawidłowych. Są podtrzymywane przez chęć unikania niepożądanych emocji, uzyskanie pożądanego stanu emocjonalnego, możliwość unikania sytuacji społecznych, deficyty pacjenta. Teorie biologiczne wskazują na kilka możliwości podatności jednostki na NSSI. Jedną z nich jest teoria dotycząca endogennych opioidów. Zakłada ona, że podczas samouszkadzania się uwalniają się endogenne opioidy, a w konsekwencji zmniejsza się poziom stresu oraz bólu (Gillberg i in., 1990). Inna z tych teorii wskazuje, że osoby, które dokonują NSSI wykazują się wyższym poziomem endogennych opioidów, co powoduje wyższy próg bólu i większą jego tolerancję (Bohus i in., 2000). Z kolei w badaniu Nixon i współpracownicy (2003), poddawano akupunkturze adolescentów z zaburzeniami depresyjnymi. Zaobserwowano u nich zmniejszenie ilości zachowań autodestrukcyjnych oraz zwiększenie poziomu opioidów. Badanie Stanley i współpracownicy (2010), że u osób samouszkadzających się obserwuje się obniżony poziom beta-endorfin i enkefalin w płynie mózgowo-rdzeniowym. Dodatkowo osoby mające tendencje do zachowań samobójczych wykazują się zaburzeniami w układzie dopaminergicznym i serotoninergicznym (Van Heeringen, 2003; Mann & Currier, 2007). Inni badacze wiążą NSSI z zaburzeniami w obrębie reakcji bólowych oraz układu nagrody (Kemperman i in., 1997; Schmahl i in., 2004; Lenkiewicz i in., 2017). Teorie genetyczne wiążą samouszkodzenia z zespołem umiarkowanie dziedzicznych cech (Dell’Osso i in., 2013) oraz polimorfizmem genu neurotropowego czynnika mózgowego Val66Met (Perroud i in., 2008; Bresin i in., 2013). Z kolei Model biopsychospołeczny uwzględnia aspekty: środowiskowe, afektywne, behawioralne, poznawcze i biologiczne (Walsh’a, 2014). Aspekt biologiczny rozumiany jest jako deficyt opioidów endogennych w konsekwencji przewlekłego stresu doświadczanego w młodym wieku lub/i predyspozycji genetycznych powodujących nieadekwatną reakcją opioidową na stres. Samouszkodzenia dokonywane przez pacjenta mają na celu przywrócenie homeostazy poprzez wyrównanie poziomu opioidów (Lenkiewicz i in., 2017). Jako aspekt poznawczy uważa się nie zgodne z prawdą, nieprawidłowe, krzywdzące przekonania na temat siebie, innych osób i świata tj. obwinianie się za rzeczy i sytuacje, na które nie ma się wpływu oraz nierealistyczne oczekiwania względem siebie. Aspekt behawioralny dotyczy czynności wykonywanych przez pacjenta, związanych z NSSI. Ważną rolę mają tu zdarzenia poprzedzające autoagresję i następujące po niej. Aspekt afektywny jest związany z intensywniejszym doświadczeniem nieprzyjemnych emocji. Za aspekt środowiskowy uważana jest historia pacjenta i jego rodziny, np.: wczesna rozłąka z rodzicem, przemoc psychiczna, fizyczna lub seksualna, dorastanie w środowisku deprecjonujące przeżycia pacjenta, czy traumatyzujące doświadczenia rodzinne. Czynniki środowiskowe pełnią także funkcję indukującą tworzenie schematów związanych z zachowaniami autoagresywnymi (konflikt w otoczeniu, utraty bliskich osób, problemy szkolne, przykład rówieśnika dokonującego samouszkodzeń).

Młodzież dokonuje samouszkodzeń w sposób jawny lub ukryty. Mogą to być samouszkodzenia wielkie, takie jak amputacja części ciała, które zdarzają się w przebiegu psychoz lub w stanach związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych. NSSI mogą mieć również charakter stereotypowy (np. rytmiczne uderzanie głową) w przebiegu zaburzeń ze spektrum autyzmu lub w niepełnosprawnościach intelektualnych. Lecz najczęściej przybierają formę umiarkowanych, powierzchownych samookaleczeń. Występujących w zaburzeniach osobowości, odżywiania, lękowych, dysocjacyjnych lub w przebiegu aleksytymii, depresji czy PTSD1. Zdarza się, że nastolatek dokonuje samouszkodzeń w formie kompulsywnej, przez codzienne powtarzanie zachowań autoagresywnych i rytuałów z tym związanych, jednak najczęściej mamy do czynienia z zachowaniami impulsywnymi, dokonywanymi pod wpływem silnego napięcia afektywnego. Takie samookaleczenia mogą zdarzać się sporadyczne przy okresowych trudnościach emocjonalnych związanych z rodziną czy grupą rówieśniczą lub stają się nawracające, chroniczne jeśli są stałym, nawykowym sposobem radzenia sobie z napięciem wewnętrznym.

Funkcje samouszkodzeń dla młodego człowiek są różnorakie. Mogą być związane z radzeniem sobie i przetrwaniem sytuacji powodujących silne emocje (regulacja napięcia i lęku, radzenie sobie z gniewem, unikanie nieprzyjemnych emocji), mogą też ułatwiać osiągnięcie poczucia autonomii i kontroli nad pewnymi aspektami swojego życia oraz stać się okazją do zaopiekowania się sobą. Często funkcją samouszkodzeń jest radzenie sobie z własnym doświadczeniem w sposób demonstrowania lub wyrażania własnych traumatycznych doświadczeń lub przez ponowne przeżywanie urazu. NSSI mogą być również związane z karaniem własnej osoby i byciem ofiarą. Jeśli samouszkodzenia stają się sposobem na wejście w relacje (nie koniecznie satysfakcjonujące) z innymi osobami, służą komunikacji, karaniu innych lub wywieraniu wpływu na zachowanie otoczenia.

Przyczyny samouszkodzeń podawane przez młode osoby to próby poradzenia sobie z przykrymi emocjami, próby poradzenia sobie z silnym napięciem, czy złością na siebie. Istotnymi powodami są też dostymulowanie się i przerwanie nudy, sygnalizowanie cierpienia otoczeniu, zaimponowanie innym, ale również ciekawość, emocjonujące przeżycie, panowanie nad ciałem, siła woli, identyfikacja z grupą rówieśniczą.

Młode osoby dokonujące samouszkodzeń potrzebują być objęci pomocą psychologiczno-pedagogiczną. Dotyczy to szczególnie uczniów z zaburzeniami zachowania i emocji, w sytuacjach kryzysowych i traumatycznych. W interwencji takiej chodzi o zauważenie ucznia lub podopiecznego, który dokonuje samouszkodzeń, wyrażenie zrozumienia i wsparcia dla jego trudności oraz wyrażenie empatii i gotowości do wsparcia. Ważne jest, aby osoba dokonująca NSSI czuła się wysłuchana i zrozumiana, a nie oceniana. Ważne jest, by zachęcać osoby dokonujące samouszkodzeń do poszukiwania profesjonalnej pomocy, ponieważ samouszkodzenia mogą być objawem głębszych problemów emocjonalnych lub psychicznych. Warto też zapewnić młodej osobie dostęp do informacji o placówkach, w których dziecko może otrzymać pomoc. Warto również podać mu nr do telefonu zaufania: 116 111 – Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży jest czynny codziennie, bezpłatny i anonimowy.

Proces zdrowienia może być długotrwały, pełen wyzwań i wymaga cierpliwości, ponieważ polega na budowaniu w młodej osobie mechanizmów radzenia sobie ze stresem i wyzwaniami relacyjnymi. Zazwyczaj cierpliwość i wytrwałość w oferowaniu wsparcia przynosi oczekiwane rezultaty, które jednak nie są natychmiastowe, a pojawiają się po wielu miesiącach lub nawet latach. Ważną kwestią jest również samodzielne zgłębianie tematu, ponieważ zrozumienie przyczyn, funkcji NSSI i konsekwencji samouszkodzeń jest ważne dla efektywnego udzielania wsparcia z zachowaniem własnych granic bezpieczeństwa emocjonalnego. Efektywnymi metodami pracy z osobami z NSSI, poza psychoterapią indywidualną i rodzinną, są również wsparcie psychologa szkolnego, Treningi Umiejętności Społecznych (TUS), Treningi Zastępowania Agresji (TZA), czy zajęcia grupowe.

Autor tekstu: Lekarz psychiatra Regionalny Punkt Diagnozy i Terapii FAS/FASD w Lublinie – Ewelina Drzał

Bibliografia:

Adrian, M., Zeman, J., Erdley, C., Lisa, L., & Sim, L. (2011). Emotional Dysregulation and Interpersonal Difficulties as Risk Factors for Nonsuicidal Self-Injury in Adolescent Girls. Journal of Abnormal Child Psychology, 39(3), 389–400. https://doi.org/10.1007/s10802-010-9465-3

Baetens, I., Claes, L., Martin, G., Onghena, P., Grietens, H., Van Leeuwen, K., Pieters, C., Wiersema, J. R., & Griffith, J. W. (2014). Is Nonsuicidal Self-Injury Associated With Parenting and Family Factors? The Journal of Early Adolescence, 34(3), 387–405. https://doi.org/10.1177/0272431613494006

Bohus, M., Limberger, M., Ebner, U., Glocker, F. X., Schwarz, B., Wernz, M., & Lieb, K. (2000). Pain perception during self-reported distress and calmness in patients with borderline personality disorder and self-mutilating behavior. Psychiatry Research, 95(3), 251–260. https://doi.org/10.1016/S0165-1781(00)00179-7

Bresin, K., Sima Finy, M., & Verona, E. (2013). Childhood emotional environment and self-injurious behaviors: The moderating role of the BDNF Val66Met polymorphism. Journal of Affective Disorders, 150(2), 594–600. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.01.050

Briere, J., & Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population samples: Prevalence, correlates, and functions. American Journal of Orthopsychiatry, 68(4), 609–620. https://doi.org/10.1037/h0080369

Brykczyńska, C., Habrat, B., Jaroszyński, J., Namysłowska, I., Parnowski, T. J., Siwiak-Kobayashi, M., & Szelenberger, W. (2021). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10: Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne (Wydanie II, uzupełnione). Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius „Vesalius” : Instytut Psychiatrii i Neurologii.

Buerger, A., Emser, T., Seidel, A., Scheiner, C., von Schoenfeld, C., Ruecker, V., Heuschmann, P. U., & Romanos, M. (2022). DUDE - a universal prevention program for non-suicidal self-injurious behavior in adolescence based on effective emotion regulation: Study protocol of a cluster-randomized controlled trial. Trials, 23(1), 97. https://doi.org/10.1186/s13063-021-05973-4

Cawood, C. D., & Huprich, S. K. (2011). Late Adolescent Nonsuicidal Self-Injury: The Roles of Coping Style, Self-Esteem, and Personality Pathology. Journal of Personality Disorders, 25(6), 765–781. https://doi.org/10.1521/pedi.2011.25.6.765

Cerutti, R., Manca, M., Presaghi, F., & Gratz, K. L. (2011). Prevalence and clinical correlates of deliberate self‐harm among a community sample of Italian adolescents. Journal of Adolescence, 34(2), 337–347. https://doi.org/10.1016/j.adolescence.2010.04.004

Chapman, A. L., Gratz, K. L., & Brown, M. Z. (2006). Solving the puzzle of deliberate self-harm: The experiential avoidance model. Behaviour Research and Therapy, 44(3), 371–394. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.03.005

Clarke, S., Allerhand, L. A., & Berk, M. S. (2019). Recent advances in understanding and managing self-harm in adolescents. F1000Research, 8, 1794. https://doi.org/10.12688/f1000research.19868.1

Dell’Osso, L., Mandelli, L., Carlini, M., Bouanani, S., Rotondo, A., Conversano, C., Serretti, A., & Marazziti, D. (2013). Temperamental and Genetic Predictors of Suicide Attempt and Self-Mutilation. Neuropsychobiology, 68(4), 250–257. https://doi.org/10.1159/000356228

Di Pierro, R., Sarno, I., Perego, S., Gallucci, M., & Madeddu, F. (2012). Adolescent nonsuicidal self-injury: The effects of personality traits, family relationships and maltreatment on the presence and severity of behaviours. European Child & Adolescent Psychiatry, 21(9), 511–520. https://doi.org/10.1007/s00787-012-0289-2

Drzał, E. (2023). Wybrane czynniki ryzyka dokonywania niesamobójczych samouszkodzeń wśród młodzieży hospitalizowanej psychiatrycznie. Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji w Lublinie.

Gillberg, C., Terenius, L., Hagberg, B., Witt-Engerström, I., & Eriksson, I. (1990). CSF beta-endorphins in childhood neuropsychiatric disorders. Brain and Development, 12(1), 88–92. https://doi.org/10.1016/S0387-7604(12)80185-9

Glenn, C. R., & Klonsky, E. D. (2013). Nonsuicidal Self-Injury Disorder: An Empirical Investigation in Adolescent Psychiatric Patients. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 42(4), 496–507. https://doi.org/10.1080/15374416.2013.794699

Hawton, K., Saunders, K. E., & O’Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834), 2373–2382. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60322-5

In-Albon, T., Ruf, C., & Schmid, M. (2013). Proposed Diagnostic Criteria for the DSM-5 of Nonsuicidal Self-Injury in Female Adolescents: Diagnostic and Clinical Correlates. Psychiatry Journal, 2013, 1–12. https://doi.org/10.1155/2013/159208

Jacobson, C. M., Muehlenkamp, J. J., Miller, A. L., & Turner, J. B. (2008). Psychiatric Impairment Among Adolescents Engaging in Different Types of Deliberate Self-Harm. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(2), 363–375. https://doi.org/10.1080/15374410801955771

Jaworska, A. (2012). Leksykon resocjalizacji. Impuls.

Kądziela-Olech, H., Żak, G., Kalinowska, B., Wągrocka, A., Perestret, G., & Bielawski, M. (2014). The prevalence of Nonsuisidal Self-Injury (NSSI) among high school students in relation to age and sex. Psychiatria Polska. https://doi.org/10.12740/psychiatriapolska.pl/online-first/3

Kemperman, I., Russ, M. J., Crawford Clark, W., Kakuma, T., Zanine, E., & Harrison, K. (1997). Pain assessment in self-injurious patients with borderline personality disorder using signal detection theory. Psychiatry Research, 70(3), 175–183. https://doi.org/10.1016/S0165-1781(97)00034-6

Klonsky, E. D., Oltmanns, T. F., & Turkheimer, E. (2003). Deliberate Self-Harm in a Nonclinical Population: Prevalence and Psychological Correlates. American Journal of Psychiatry, 160(8), 1501–1508. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.8.1501

Klonsky, E. D. (2007). The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clinical Psychology Review, 27(2), 226–239. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2006.08.002

Klonsky, E. D. (2011). Non-suicidal self-injury in United States adults: Prevalence, sociodemographics, topography and functions. Psychological Medicine, 41(9), 1981–1986. https://doi.org/10.1017/S0033291710002497

Koenig, J., Brunner, R., Fischer-Waldschmidt, G., Parzer, P., Plener, P. L., Park, J., Wasserman, C., Carli, V., Hoven, C. W., Sarchiapone, M., Wasserman, D., Resch, F., & Kaess, M. (2017). Prospective risk for suicidal thoughts and behaviour in adolescents with onset, maintenance or cessation of direct self-injurious behaviour. European Child & Adolescent Psychiatry, 26(3), 345–354. https://doi.org/10.1007/s00787-016-0896-4

Kulikowska, A. (2010). Samouszkodzenia umiarkowane z perspektywy terapii uzależnień. Małopolski Ośrodek Szkolenia Terapeutów Uzależnień (MOSTU), eseje uczestników 2010

Laye-Gindhu, A., & Schonert-Reichl, K. A. (2005). Nonsuicidal Self-Harm Among Community Adolescents: Understanding the “Whats” and “Whys” of Self-Harm. Journal of Youth and Adolescence, 34(5), 447–457. https://doi.org/10.1007/s10964-005-7262-z

Lenkiewicz, K., Racicka, E., & Bryńska, A. (2017). Self-injury – placement in mental disorders classifications, risk factors and primary mechanisms. Review of the literature. Psychiatria Polska, 51(2), 323–334. https://doi.org/10.12740/PP/62655

Linowski, K., & Wysocki, I. (2012). Agresja, autoagresja i przemoc w życiu człowieka: przyczyny, przejawy, przeciwdziałanie i resocjalizacja. Politechnika Radomska, Wydawnictwo.

Lloyd-Richardson, E. E., Perrine, N., Dierker, L., & Kelley, M. L. (2007). Characteristics and functions of non-suicidal self-injury in a community sample of adolescents. Psychological Medicine, 37(8), 1183–1192. https://doi.org/10.1017/S003329170700027X

Mann, J. J., & Currier, D. (2007). A Review of Prospective Studies of Biologic Predictors of Suicidal Behavior in Mood Disorders. Archives of Suicide Research, 11(1), 3–16. https://doi.org/10.1080/13811110600993124

Milia, D. (2000). Self-mutilation and art therapy: Violent creation. Jessica Kingsley Publishers.

Mitchell, R. J., Seah, R., Ting, H. P., Curtis, K., & Foster, K. (2018). Intentional self‐harm and assault hospitalisations and treatment cost of children in Australia over a 10‐year period. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 42(3), 240–246. https://doi.org/10.1111/1753-6405.12782

Morgan, C., Webb, R. T., Carr, M. J., Kontopantelis, E., Green, J., Chew-Graham, C. A., Kapur, N., & Ashcroft, D. M. (2017). Incidence, clinical management, and mortality risk following self harm among children and adolescents: Cohort study in primary care. BMJ, j4351. https://doi.org/10.1136/bmj.j4351

Muehlenkamp, J. J., Claes, L., Havertape, L., & Plener, P. L. (2012). International prevalence of adolescent non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6(1), 10. https://doi.org/10.1186/1753-2000-6-10

Nakar, O., Brunner, R., Schilling, O., Chanen, A., Fischer, G., Parzer, P., Carli, V., Wasserman, D., Sarchiapone, M., Wasserman, C., Hoven, C. W., Resch, F., & Kaess, M. (2016). Developmental trajectories of self-injurious behavior, suicidal behavior and substance misuse and their association with adolescent borderline personality pathology. Journal of Affective Disorders, 197, 231–238. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.03.029

Nieradko, A., & Borzęcki, A. (2017). The Importance Of Piercings In The Cultures Of The World. Journal of Education, Health and Sport, 7(8), 1040-1046.

Nitkowski, D., & Petermann, F. (2011). Selbstverletzendes Verhalten und komorbide psychische Störungen: Ein Überblick. Fortschritte der Neurologie · Psychiatrie, 79(01), 9–20. https://doi.org/10.1055/s-0029-1245772

Nixon, M. K., Cheng, M., & Cloutier, P. (2003). An open trial of auricular acupuncture for the treatment of repetitive self-injury in depressed adolescents. The Canadian Child and Adolescent Psychiatry Review = La Revue Canadienne De Psychiatrie De L’enfant Et De L’adolescent, 12(1), 10–12.

Nixon, M. K., Cloutier, P., & Jansson, S. M. (2007). Nonsuicidal self-harm in youth: A population-based survey. Canadian Medical Association Journal, 178(3), 306–312. https://doi.org/10.1503/cmaj.061693

Nock, M. K. (2009). Why Do People Hurt Themselves?: New Insights Into the Nature and Functions of Self-Injury. Current Directions in Psychological Science, 18(2), 78–83. https://doi.org/10.1111/j.1467-8721.2009.01613.x

Nock, M. K. (2010). Self-Injury. Annual Review of Clinical Psychology, 6(1), 339–363. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.121208.131258

Pawłowska, B., Potembska, E., Zygo, M., Olajossy, M., & Dziurzyńska, E. (2016). Prevalence of self-injury performed by adolescents aged 16–19 years. Psychiatria Polska, 50(1), 29–42. https://doi.org/10.12740/PP/36501

Perroud, N., Courtet, P., Vincze, I., Jaussent, I., Jollant, F., Bellivier, F., Leboyer, M., Baud, P., Buresi, C., & Malafosse, A. (2008). Interaction between BDNF Val66Met and childhood trauma on adult’s violent suicide attempt. Genes, Brain and Behavior, 7(3), 314–322. https://doi.org/10.1111/j.1601-183X.2007.00354.x

Plener, P. L., Libal, G., Keller, F., Fegert, J. M., & Muehlenkamp, J. J. (2009). An international comparison of adolescent non-suicidal self-injury (NSSI) and suicide attempts: Germany and the USA. Psychological Medicine, 39(9), 1549–1558. https://doi.org/10.1017/S0033291708005114

Resch, F., Parzer, P., & Brunner, R. (2008). Self-mutilation and suicidal behaviour in children and adolescents: Prevalence and psychosocial correlates: results of the BELLA study. European Child & Adolescent Psychiatry, 17(S1), 92–98. https://doi.org/10.1007/s00787-008-1010-3

Schmahl, C., Greffrath, W., Baumgärtner, U., Schlereth, T., Magerl, W., Philipsen, A., Lieb, K., Bohus, M., & Treede, R.-D. (2004). Differential nociceptive deficits in patients with borderline personality disorder and self-injurious behavior: Laser-evoked potentials, spatial discrimination of noxious stimuli, and pain ratings. Pain, 110(1), 470–479. https://doi.org/10.1016/j.pain.2004.04.035

Selby, E. A., & Joiner, T. E. (2009). Cascades of Emotion: The Emergence of Borderline Personality Disorder from Emotional and Behavioral Dysregulation. Review of General Psychology, 13(3), 219–229. https://doi.org/10.1037/a0015687

Selby, E. A., Bender, T. W., Gordon, K. H., Nock, M. K., & Joiner, T. E. (2012). Non-suicidal self-injury (NSSI) disorder: A preliminary study. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 3(2), 167–175. https://doi.org/10.1037/a0024405

Sornberger, M. J., Heath, N. L., Toste, J. R., & McLouth, R. (2012). Nonsuicidal Self-Injury and Gender: Patterns of Prevalence, Methods, and Locations among Adolescents: Gender and NSSI in Adolescence. Suicide and Life-Threatening Behavior, 42(3), 266–278. https://doi.org/10.1111/j.1943-278X.2012.0088.x

Stanley, B., Sher, L., Wilson, S., Ekman, R., Huang, Y., & Mann, J. J. (2010). Non-suicidal self-injurious behavior, endogenous opioids and monoamine neurotransmitters. Journal of Affective Disorders, 124(1–2), 134–140. https://doi.org/10.1016/j.jad.2009.10.028

Suchańska, A., & Wycisk, J. (Eds.). (2006). Samouszkodzenia: istota, uwarunkowania, terapia. Bogucki Wydawnictwo Naukowe.

Swannell, S. V., Martin, G. E., Page, A., Hasking, P., & St John, N. J. (2014). Prevalence of Nonsuicidal Self-Injury in Nonclinical Samples: Systematic Review, Meta-Analysis and Meta-Regression. Suicide and Life-Threatening Behavior, 44(3), 273–303. https://doi.org/10.1111/sltb.12070

Tatnell, R., Kelada, L., Hasking, P., & Martin, G. (2014). Longitudinal Analysis of Adolescent NSSI: The Role of Intrapersonal and Interpersonal Factors. Journal of Abnormal Child Psychology, 42(6), 885–896. https://doi.org/10.1007/s10802-013-9837-6

Van Heeringen, K. (2003). The neurobiology of suicide and suicidality. The Canadian Journal of Psychiatry, 48(5), 292-300.

Walsh, B., W. (2014). Terapia samouszkodzeń. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Warzocha, D., Gmitrowicz, A., & Pawełczyk, T. (2008). Związek samouszkodzeń wśród młodzieży hospitalizowanej psychiatrycznie z rodzajem zaburzeń psychicznych i wybranymi czynnikami środowiskowymi. Psychiatria Polska, 42(5), 659-669.

WHO. (b. d.). (2022). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. ICD-11. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1430296724

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Ridolfi, M. E., Jager-Hyman, S., Hennen, J., & Gunderson, J. G. (2006). Reported Childhood Onset of Self-Mutilation Among Borderline Patients. Journal of Personality Disorders, 20(1), 9–15. https://doi.org/10.1521/pedi.2006.20.1.9

Żechowski, C., & Namysłowska, I. (2008). [Culture and psychological concepts of self-harm]. Psychiatria Polska, 42(5), 647–657.